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系统式心理治疗讲稿丨临床心理学的控制论

我们讲控制论,一直尽量客观地看一个控制过程是怎么发生的,看那些有可能变化的事物是通过哪些作用,在一段时间内保持稳定的。
 
这是一个纯学术的观察,冷冰冰的。但我们作为心理工作者,对于稳定这件事是有主观偏好的。有时候我们需要稳定,也有的时候恰恰需要变化,需要破除一个稳定的状态。放在临床里,稳定不见得是个好词儿。它可以是稳定地痛苦,稳定地出问题,一个人稳定地付出和牺牲。
 
稳定,意味着需要改变时难以改变。
 
临床心理学里有一个概念,叫做慢性化。最早是研究者观察到这样一种现象:有些高福利国家,它的精神康复机构硬件条件很好,给精神病人舍得花钱。啊,病人在山清水秀空气宜人的环境,吃得好,住得也好,别人对他们也非常友善,每个星期还有时间去跟心理咨询师聊聊天,讲讲最近做了什么梦(笑)。就这样,待遇很好,好吃好喝。但有些国家比如说德国就提出了一个问题,就是这样一来,平均一个精神病人住院的时间很长,而且容易复发。评估他们的症状消失了,出院了,过几个月他们又回来了。
 
这也不难理解,很多病人把定期去看病住院这件事,当成了一种还不错的生活方式,甚至是疗养(笑)。可以几十年地稳定地保持这种状态,刚变好一点,又回去。这也是一种稳定。但这样的问题一是纳税人要花很多钱,二是对病人本身是不是真的有好处?也要研究。那么就有一些精神病学家、心理学家提出慢性化的概念。
 
慢性化关注的不是一个疾病本身,而是疾病发展的不同可能。所以它是一个控制论视角下的概念。现在我们用横坐标表示时间,纵坐标是症状,一条曲线是症状发作一段时间,通过药物也好,别的方法也好,甚至是自然好转,就痊愈了。这种我们叫做一过性的症状。另一条曲线是持续更长时间,长时间没什么变化,用药效果也不好。还有一条曲线是先痊愈,之后又复发,反复发作。后边两种情况都叫慢性化。
 
卫生部门很愿意投入资金来研究这个题目,怎么去降低慢性化的比例,这件事直接关系到他们投入的医疗预算。最后得到的研究结论也不意外,我相信也在大家的意料之中,就是慢性化的风险不完全是生理因素决定的,也跟身边的人用什么方式对待病人高度相关。有的对待方式,就会增加病人的病「维持不变」的概率。
 
也就是说,慢性化可以看做一个「成功」的控制过程,它让疾病改变的可能性空间缩小了。
 
这就是我们为什么在心理治疗的课程里引入控制论。它代表了一个视角:我们不关注一个疾病是怎么来的,病因是什么,我们关注它怎么还没走?别人的病过几个月就好了,为什么有一些人可以拖几年,几十年?是怎么维持下来的?
 
有些情况是一个人维持的,这最简单。
 
一个人睡不着觉,失眠。我们前面讲过,失眠本来是有变化空间的。我昨天睡不着,今天就犯困,困了我就睡得很香。问题就消失了。至于我昨天到底是因为什么睡不着?并不重要。
 
但有的人发现自己睡不着,就启动了一个控制过程,是什么呢?他开始担心自己睡不着,他对睡眠这件事很焦虑,会想各种办法让自己睡得好一点,这种心态激活了感神经系统,反而让他更难以入睡。睡不着觉这件事就会维持下去。
这就是我们要研究的过程:睡不着印证了睡眠是值得焦虑的,焦虑又造成继续睡不着。
 
这是一个循环。当然,实际过程比这个更复杂。比如有的同学会问:他最后还是会睡着的呀?那一来循环不就打破了吗?这是因为还有其他维持焦虑的机制。比如说他会用自己的方式去解读那些跟他预期不符合的信息。有的社交障碍的病人,认为自己在社交场合中会出丑。他其实经历过很多社交场合,也得到了很多正面反馈,为什么还能维持一个看起来并不合理的信念呢?因为他在心里想:「我其实是出丑了,只不过大家为了安慰我,不肯对我说实话而已。」这样的话,他就永远都可以看到他愿意看到的结论。
 
然后就是二元互动的情况了,两个人互为狱卒,互为囚徒,上节课已经举过一些例子。
 
临床上这也会造成疾病或者诊断的慢性化。我做过一个案例,一个研究生,被诊断为抑郁症,一直吃药。他在谈一个女朋友,女生照顾他,他就觉得「女朋友肯定厌烦跟我一起,她之所以没跟我分手,还对我这么好,就是因为我现在有病」。换句话说,他不敢让病好起来。因为他那样的话女朋友就会走。他就时不时地在朋友圈散发一些抑郁的气息,生活绝望啊,活不下去啊,之类的。当然女朋友就问他怎么回事,安慰他,陪伴他。但女生越这样做,就越是印证了他认为的「都是因为我抑郁症,她才对我好」,而且他觉得这样作下去,迟早把人家的耐心作没了。就这样,越通过抑郁受到关照,越是对关系紧张,越紧张,就越要用抑郁去换取关照。
 
请注意,我在说这个过程的时候,并没有批评谁。我并没有说这个女生做错了,也没有说这个男生做错了。我们不去判断谁对谁错。
 
因为两个人都是狱卒,同时都是囚徒,所以你说谁是那个受害者都一样。重要的是他们相互纠缠的那个模式。不纠缠的问题就只是一过性的,就不会求助。短期的问题我们不用看,只有一个问题长期反复呈现,我们才去看它是怎么回事。
 
我们去看两个方向,一个是:是什么让这个问题没有变好?意思是它是有可能变好的,那么是谁做了什么,堵住了这个可能?另一个是:是什么让它没有变坏?因为它也是可能变坏的。比如说,一个人赌博,他借钱去赌,输了很多钱。这是他的问题,但如果这个问题已经持续了好几年,我们不但要问,他的赌瘾为什么没好。我们还要问,如果这个人一直都在借钱,还在输,他为什么还没有被债主砍断一只手一只脚?
 
我们就发现,每次他欠的钱达到一定数量,父母就忍不住替他把欠的钱还上。他跪在父母面前痛哭流涕,保证这是最后一次。所以你看到了,这里不是他一个人的问题,还有他的父母。
 
这是二元的情况。还有更复杂的,叫做多元交互。也就是三个或以上的元素,就有更多互动方式,它是比二元互动更容易形成稳态的。
 
我们用三个人简单举个例子,好吧?
 
如果你在班上只有唯一的一个好朋友,你们的关系就很浓烈,同时也很容易出问题,随便闹点误会就可能是大矛盾。但如果是三个人互相认识。那么你跟其中一个人出问题的时候,就可以有另一个人来调解,然后给你们一些台阶下。
 
就像前面讲的「比拼内力」,两个人冷战,谁都觉得我不能说第一句话,我先开口就是输。如果有第三个人,他可以硬拽着两个人说,好啦,我们一块吃顿饭,把话说开。因为是他先开口,两个人就可以各退一步,僵局就化解了。
 
那你说多元关系是不是更健康呢?也不一定。
 
只能说,多元关系更容易保持平衡。一对夫妻的婚姻出了问题,他们常常用来解决问题的方式就是生孩子。有了孩子,关系就更容易保持。你们觉得奇怪吧?明明很多夫妻生完孩子之后才闹矛盾啊?但我们是讨论系统的稳定,跟婚姻质量好不好是两件事。可能他们有了孩子之后,积怨更深了,但从系统角度来讲是更稳定了。
 
生一个孩子解决不了问题,就再生,不断在这个系统里引入新的角色。这是一种通过在关系里面增加变化,去保持系统稳定的一个方式。
 
但你说这是好事吗?也不见得。
 
比如说,多元关系里有一种结构,叫做三角化,把二元关系中的问题交给第三方承担。那么第三方就是被牺牲的。随便举例子好了,我们的课代表,有一天我管他借100块钱,然后我不还。他管我要也要不回来,他又不敢跟我撕破脸,那么他怎么办?他去找另一个同学借了100块。等那个同学再找他要钱的时候,他说你去找李老师要,因为李老师正好欠我100,你找他要来这笔钱,我们就清了。这叫什么?这叫三角债,它就是债务关系里的三角化。把在二元关系里无法处理的,不愿意去触碰的矛盾,通过转嫁到第三个人身上来处理,达到系统的一个平衡。
 
但这样一来,第三个人就很无辜。这根本不是他的事,但是他被卷入进来了。这一点恰好也是我们在比如说家庭关系里经常遇到的。妈妈对爸爸有愤怒,不知道怎么表达,或者表达了丈夫也听不进去,妈妈就对儿子说,你爸是个坏人啊,你长大可千万不能变成他那种人(笑)。
 
孩子都不知道发生了什么:怎么了?我怎么莫名其妙就成了这段关系里边的一个工具人,关我什么事?这就是三十六计里的:指桑骂槐。
 
你去看中国的《三十六计》,里面好多都是三角化,什么围魏救赵,借刀杀人,作为打仗来说是奇谋妙计,但是在正常生活里,就会造成很多牺牲。比如小a和小b闹矛盾,他们谁也不理谁。但小a觉得还不够,这样不解气,我不理他还不足以对他构成打击,那么他就对小c说,如果你还是我朋友,你就必须也跟小b绝交。小c心想,这关我什么事啊?小b跟你有矛盾,可他跟我的关系没问题啊?我干嘛要趟这趟浑水?
 
如果他是一个大人,他还可以表达清楚:「这是你们两个人的问题,你们自己解决,跟我没关系。」但如果是孩子呢?孩子搞不清楚,他就是对这个情况很困惑,处在一种莫名的压力,不得不选边站。他说好吧,我跟妈妈站一边,那我就是要讨厌爸爸,为了帮妈妈出口气。
 
这样也可能达到平衡,三个人的平衡,但这是以某一个人承担的损失和痛苦为代价的。
 
我听过最复杂的一个例子,就是孩子都成年了,自己都要结婚了,希望在婚礼上邀请爸爸和妈妈参加。但他的父母已经离婚并且各自又结了婚。妈妈说你想邀请我参加你的婚礼?那你就不能邀请你爸,他来了我就不来。后来孩子求她,她退了一步说,你爸要来也可以,但你必须告诉他,不能把他现在的老婆带来。然后爸爸又说,你妈跟我都离婚了,管那么宽干什么?我就是要跟现在的家人一起,如果不要我老婆去,我也不去了。——你算算这里都多少个三角化了。
 
这都是家庭内部,还有一些问题的维持,是在更大的系统的控制过程。举一个物质依赖的例子,你们在异常心理学课上学到过,戒毒,如果用强制戒毒,短期内可以戒断,但是等他离开强戒所,一段时间之后又会复吸。为什么?
 
可以想象一个吸毒人员,他成功戒断毒瘾了,很痛苦,就像脱一层皮。那么他离开戒毒所之后,想要回归社会,会遇到什么事情?
 
他想找一份工作,他说我不吸了,我已经戒了,我接下来想好好做个人。以前我没得选,现在我想做个好人(笑),会怎么样?很难。
 
好工作是不会给他的。哪个老板特立独行要雇他,员工都不干。员工说老板你要疯自己疯,我们辞职。谁想跟这么一个人做同事啊,对不对?所以好的工作机会是轮不着他的,顶多是打一些短工,一些重体力的,回报低的工作。
 
他身边的朋友会怎么看?家人怎么对他?如果他找不到工作,回到家会受到什么样的对待呢?家人会说,你看你,回来整天在家游手好闲,也不正经找一份工作。他过去的同学、朋友、同事,得知他吸过毒,大家肯定会用一种对瘟神的方式对待他,保持距离。谁还敢跟他有关系?谁还会愿意跟他一起玩,继续跟他做朋友?
 
对了,除非是当年一起吸毒的老朋友。
 
只有在这些人这里,才有社会支持。所以就算是理想状况,一个人戒毒了,回到家也就几个月时间,就会和过去那些一起吸毒的,你叫狐朋狗友也好,他们会重新建立联系。一旦联系起来了,几乎没有意外,都会在很短的时间里复吸,为了能够重新融入到这样一个人际圈子里。
 
在那个慢性化的过程里,他最初染上毒瘾的原因不重要,重要的他戒毒之后还会复发,被某些因素推动着,一步一步走回老路。在这件事上,大环境的态度也是控制过程的一个要素。比如对于物质依赖我们有一种赶尽杀绝的态度,只要他有过「前科」,我们就要他「社会性死亡」。这个态度反倒在推动慢性化的过程。因为这个态度其实就是在潜在地表达,永远不要让他回归正常,我们要堵死一切他能回归正常的可能性。
 
那可不就是把他留在了「问题」里吗?
 
讲了这么多,你可能已经慢慢体会到了,系统式心理治疗是怎么用在临床心理学研究里。
 
我们关注人和人之间的相互影响,人们在用什么方法传递信息,反馈给彼此,从而造成了怎样的变化或是不变。很多一开始学系统治疗的人,都会觉得这个视角有点冷淡,甚至不近人情。因为我们好像不关注一个人的内心世界。心理学难道不应该去体会一个人的内心吗?当他哭的时候,他心里是怎么想的?他有什么感受?想法背后的信念是什么?他有哪些特别的经历?
 
传统的心理治疗关注的是个体内部在发生什么。有一个说法,叫做「包裹在那个人的皮肤之内」。但是典型的受系统式思维影响的人,更关心他在哭给谁看?他哭的时候谁对他的这个哭反应最大,会是什么反应?当那个人给了他这个反应,他会怎么办?是哭得更厉害,还是就收敛了?我们不是通过个人分析来解决问题,而是把目光放到这个人之外,去看到当事人连带着每一个可能给这个行为带来反馈的个体一起。
 
我们用一些很古怪的说法,不说这个人生病了,病得怎么怎么样。我们更喜欢说,这个人被「描述」成了什么病,他是怎么「表现」的,「做出」了哪些反应。因为「病」本身是看不见的。只有用某种外部形式表现出来,给人看到,才会成为可传递的信息。这叫做外部视角,意思就是从旁人的角度去看。而不是看这个人内部「有」什么病,或者他「是」什么病人。我们不知道他身体里是不是真的有一个叫「病」的东西,我们只看作为外人能看见的。看他是在一段关系里边强调他的病呢,还是隐藏他的病?还是在特定场合下表现一些特定,获取特定的反馈?
 
刚刚说了,这叫外部视角,也叫信息反馈视角。好像一个莫得感情的人,冷静地做观察和记录:a有一个行为变化,他在众多可能性当中选择了这一种,然后b就做了什么;b这么做了以后,a是继续做下去呢?还是改变了他的选择?当a改变之后,b又怎么做?a和b之间陷入到胶着,c又是怎么加入进来的?我们就用信息反馈的视角跟一个家庭沟通,讨论他们互动的游戏。
 
相反的那种视角,在系统治疗里就很少用,但是在个体治疗里用得很多,叫做内部视角。这个视角就像「进入」了a这个人:a这么做,是因为a有一些什么样的人格基础?a的个性怎么样?或者a本身存在什么样的问题?在内部视角里,a是不太能自己做主的。如果他感到痛苦,也没办法,因为他生病了嘛。必须等到一个医生,带来一个什么灵丹妙药,才能把「病」从a身上清除出去。这是很多内部视角附带的假设。
 
很难说这两个视角哪个是对的,只能说他们关注的是两个不同的界面,而我们对于任何一个层面的单方面强调,可能都会失去一些可能性。
 
举个实践的例子。我做的一个督导,咨询师接待一个青少年,他反复出现想要结束生命的念头。孩子这样讲,父母当然就很伤心,父母在咨询室里面反复说,你怎么可以这样想?你这样下去,我们也不想活了,我们太难了。就是父母就反复在咨询室里面去讲自己有多么的伤心。
 
我督导的咨询师,在咨询里就问那个青少年,你听到爸妈这么说,心里有什么感受?孩子不说话,也没有表情。咨询师就说:怎么会没有感受呢?我听了都好难过,你怎么不觉得呢?她后来参加我的督导,又问我,李老师你觉得这个孩子为什么那么冷漠?是创伤,还是他有什么人格上的问题,才「感受」不到父母的痛苦?你看这就是一个内部视角的归因,咨询师仿佛能看出来这个孩子「内部」有问题。但她没办法。
 
我请她在下次咨询里换一个问法,我们下周会讲,叫循环提问。还是问同样的内容,但不要再去问孩子了,而是问父母:你们猜一下,你们说这些话,会让你们的孩子有什么感受吗?
 
你看这就不一样了。这一问就是外部视角,它关心的是,父母的语言跟孩子的反应之间是怎么互相联系起来的。父母可能就会说,这些话我们平时也说,他就是什么反应都没有,也没有表情。然后我们进一步问父母,遇到这种情况,下一步你们会怎么做呢?是换一种方法继续说,还是不说了?这是你们的孩子想要的吗?你们猜他是想听你们继续说下去,还是一个人静静?
 
这就是系统式治疗出手的角度。
 
可能这个人的内心也在发生一些过程,但是我们更看重的是当他的内心这样的时候,他外在表现出来,对其他人构成了什么样的影响。
 
还可以问这个孩子,说你猜一下,假如父母发现他们怎么做你都没反应,他们还会有什么大招吗?孩子说就是揍我呗,以前每次都是这样。那我们再问父母,说你们猜猜看,你们孩子预料到他这样下去就会挨揍,但他还会继续表现出无动于衷——注意是「表现出」——那么他不惜挨揍,也想要传递给你们的信息,是什么呢?
 
这样一问,父母就会从一个新的角度看到孩子,孩子的反应不是个人有什么问题,而是想在关系里施加影响。他施加影响最厉害的办法,就是声称想要结束生命,假如说了还达不到效果,他会不会真的去做?让父母后悔莫及?然后父母又会怎么做?我们用语言把这个循环中的不同可能性都推演一遍,就好像军事作战之前做一个沙盘上的推演。那么他们就不用真刀真枪地再来一遍了,就可以避免掉很多无谓的牺牲。
 
所有的症状、行为、情绪、价值观,从控制论的角度都可以看成是人和人之间交互影响的媒介。我们不是说这些症状是装出来的,是假的,它很可能就是真的。但我们关心的是,这些真的东西作为信息怎么被使用?被谁识别出来?引起何种改变?以及它如何限制互动的可能?小问题变成了大问题,暂时的问题变成慢性化的问题,原来可以解决的问题变成难以撼动的模式。——学会这种思考方式,系统治疗就算是入门了。



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